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创伤后脂肪栓塞综合征
四、临床表现
(一)临床分型1．暴发型脂肪栓塞 伤后短时间清醒，很快进入昏迷，常伴有全身痉挛、四肢抽搐等症状。往往于伤后即刻或12～24小时内突然死亡。有类似右心衰竭和肺梗塞的表现。由于皮下点状出血及肺部Ｘ线病变表现尚未出现而极难诊断，常由尸检证实。 2．非典型脂肪栓塞(或不完全脂肪栓塞征候群)在创伤骨折后1～6天，出现低热、心动过速、呼吸加快等非特异症状。仅有轻度至中度的低氧血症，其他临床症状及实验室检查阳性指标均未出现。经妥善处理大多数自愈，且有少数发展为脂肪栓塞综合征。由于病人缺乏明显症状而容易漏诊。 3．典型脂肪栓塞(或完全脂肪栓塞征候群)伤后潜伏期为12～4小时，多于48小时内出现高热、昏迷、心跳及呼吸加快、皮下点状出血等典型症状。 (二)临床表现 1．呼吸系统 胸闷、胸痛、咳嗽、气促等肺炎、肺不张、肺梗塞症状；发组、呼吸困难进行性加重等肺水肿、呼吸窘迫综合征症状。肺脂肪栓塞具有典型的Ｘ线表现，胸片肺脏呈"云雾状""暴风雪状"影象。要注意再灌流损伤和肺栓塞损伤的区别：再灌流损伤导致的肺水肿和呼吸衰竭，常伴有两肺广布湿啰音和血性泡沫痰。而脂肪栓塞引起的呼吸困难是以肺小动脉痉挛引起肺动脉高压为特点。 2．神经系统 脑脂肪栓塞多呈弥漫性，因此极少出现定位体征，可有斜视、双侧瞳孔不等大、偏瘫体征及尿崩症出现。主要表现为烦躁不安、谵妄、朦胧、嗜睡、昏迷等进行性意识障碍。并伴有头痛、头晕、呕吐、尿失禁、抽搐、痉挛、去大脑强直、体温调节障碍(高热)等脑缺氧和植物神经功能紊乱症状。意识障碍持续时间可数小时至数天不等，清醒后尚遗留不同程度的失语、反应迟钝、痴呆、精神分裂或变态人格。重症者可于数日内死亡。要注意创伤性休克被纠正且神志清醒后，再次出现颅脑创伤以外的脑症状，常表明脑脂肪栓塞的存在，但应与颅内血肿鉴别诊断。脑脂肪栓塞可引起脑电图典型改变，表现为正常节律消失，代之以弥散性高波幅多形θ波和δ波，于额颞部更为明显。 3．循环系统 常表现为脉搏突然增快(每分钟增加20～100次)，继而心律不齐、心音遥远、血压骤降并伴有心绞痛，心电图表现为Q-T间期延长，S-T段电压低，T波低平、倒置，束支传导阻滞及心律紊乱等心肌缺血性改变，要注意肺动脉高压及冠状循环脂肪栓塞引起的心率、心律变化和低血容量性休克引起的变化的区别。 4．泌尿系统 肾脂肪栓塞时可在尿内检出直径l0～20μm的脂肪滴(在血液及痰液中也能检出)。由于脂肪比重小而具有悬浮性，故应留取终末尿提高阳性率。严重的肾脂肪栓塞可引起肾功能衰竭。 5．发热和出血点 这是诊断脂肪栓塞综合症的两个重要依据。发热多在38℃以上，发生在创伤后48小时内，并与脑症状同时出现。凡超出创伤应激和创伤后感染范围的难以解释的突发性高热，常提示有脂肪栓塞发生。出血点多在伤后24～72小时或7～8天内发生。但出现率不一，最低20％，最高50％以上。多出现于肩、颈、前胸、腋、腹、前大腿等部位皮肤，尤以下眼险结合膜和眼底为显见。出血点呈针尖大小，形圆，色红，且逐渐变色。持续几小时或数天后消失，不融合成片，可呈一过性或分批出现。 (三)发病人群特点 脂肪栓塞综合征的发病年龄自婴儿至80岁老人均有报告，但以青壮年居多。因为男性受到创伤的机会多于女性且发病的男女比例为3：1。在致死的病人中老年人占较大比例。本病80％在伤后48小时内发病，而伤后l周发病者较罕见。过去认为14岁以下儿童因骨髓内脂肪含量不大及脂肪成分与成人不同而不易发生脂肪栓塞，目前认为儿童3～11岁时，骨髓内脂肪已趋向成熟。有报告儿童尸检脂肪栓塞发病率分别为70％和90％，几乎与成人相仿。发病的人群特点提高临床表现的覆盖性及广泛性。 五、诊断标准 (一)主要指标 1、 点状出血。 2、 呼吸道症状及胸片。 3、 头部外伤以外的脑症状。 (二)次要指标 1、 动脉血氧分压低于8．0kPa以下。 2、 血红蛋白低于100g/L。 (三)参考指标 1、 脉博＞120次／分。 2、 体温＞38度。 3、 血小板减少。 4、 血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清酯酶升高。 5、 血沉＞70mm/h。 6、 尿中出现脂肪滴。 上述指标中，如主要指标超过2项或仅1项，而次要或参考指标超过4项即可确诊。如无主要指标成立，仅有次要指标1项或参考指标超过4项者应疑为非典型型。 | ||||||||||||||||||||||||||
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