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创伤后脂肪栓塞综合征
六、防治原则
(一)预防1．纠正休克 恢复呼吸、循环功能，有效地纠正微循环缺血缺氧以维护肺、脑、心、肾等的功能。有效地止血、包扎，防止、减少脂肪滴的入血机会。 2．履行正确的骨折处理原则 在骨折病人搬运和复位的过程中，强调有效的制动和轻柔的操作，以防止局部脂肪滴不断和再次入血的机会。骨折肢体肿胀期应抬高患肢、持续牵引。股骨干骨折的早期血气分析大多偏于低值，７天后逐渐稳定，因此不能急于手法复位，以免引起暴发型脂肪栓塞发作。骨折后切开复位及有效的内固定，可减少或杜绝脂肪栓塞的发生。 3．抑肽酶的预防使用 可降低创伤后的一过性高脂血症，防止创伤后血液的高凝状 态，并能够稳定血压。 (二) 治疗 治疗重点应放在提高动脉血氧，使病人能安然渡过急性期。 1、纠正休克 在休克未纠正前应妥善固定骨折伤肢，切忌进行整复。扩容时应警惕再灌流损伤。 2、支持呼吸 按Murray意见，每个病例均按轻、重两型治疗方案进行。 (1)轻型：轻型为心动过速、发热与动脉血氧降低，但无意识障碍与肺水肿Ｘ线表现。治疗方案为经鼻导管或面罩给氧，维持动脉血氧于9．31kPa以上。每日作动脉血气分析3～4次，每日摄胸1张，直至不需再吸氧为止。如鼻管或面罩给氧不能维持动脉血氧于9.31kPa以上，或出现肺水肿x线表现者则应再列入重型处理。 (2)重型：列入重型的应有意识改变(往往为第一出现症状)与动脉血氧低于6．65kPa。早期不一定有肺水肿x线表现，数小时后再发生。重型的病死率高。治疗原则为提高动脉血 氧，务必维持于7．98kPa以上。 可按下述要点使用机械性辅助呼吸： ① 镇静剂：地西拌10～15mg或吗啡10-15mg静脉注射，或合用。 ② 插管：有气囊的气管内插管。 ③ 呼吸：用容量控制呼吸器，频率12次／min，潮气量1L。 ④ 呼气末期正压：控制在0．98kPa。 ⑤ 给氧：吸入40%氧最为合适。 ⑥ 利尿剂：依他尼酸50mg或呋塞米40mg静脉注射。 ⑦ 目标：维持Pa02＞7．98kPa。 以吸入40%氧最为合适。如果动脉血氧仍低于7．98KPa，可用正压终末呼吸辅助，使压力高至0，98kPa。Murray认为液体积聚于肺泡壁与肺泡内可以使肺泡-动脉氧递减度下降。容量控制扶助呼吸捕以呼气末期加压可以抑制肺水肿形成，还可使原已形成的肺水肿减轻，Ashbaugh等的动物实验已证实了这一点。 于治疗后4日如仍需控制呼吸，应作气管切开，插入有囊的气管插管以防损伤声带。动脉血氧已恢复正常而病人仍处于昏迷状态，提示有外伤后脑水肿或脑脂肪栓塞。Gossling主张最先应试用50%氧气面罩给氧。如果能维持动脉血氧于9.3lkPa，而无C02滞留和明显呼吸率增加，单纯吸氧和间歇性正压呼吸已经足够。 已有呼吸衰竭者上法已不能奏效，应采用持续性机械性扶助呼吸。Gossling认为使用扶助呼吸时，肺泡内压力不可超过0．34kPa，高于此水平，气体即进入问质内，在此种情况下最好用容量循环呼吸器。如果动脉血氧低于7.98kPa，Gossling亦主张于呼气末期时正压 给氧，但如果肺内出现炎症过程时，正压终末呼吸辅助的压力应减少0．196kPa。 辅助呼吸时间应尽量缩短以防止出现肺部感染并发症。应该从呼吸器应用中寻找呼吸功能已恢复的指标。这些指标是：呼吸频率降至20次／min以下，肺泡-动脉氧递减度下降，胸片情况有好转。此时病人可暂时脱离呼吸器15-30分钟，但仍应继续从气管内插管吸入40%湿化氧气。呼吸率转快与C02滞留(PaCO2增高)提示仍有呼吸功能不全。如果增加离开呼吸器的时间而病人仍能耐受，即可以拔管，吸入40%形湿化氧气并间断加压呼吸，逐渐延长间歇期。 3、液体 为了减少肺内液体的堆积，最初24小时内入水量应限制于每日20～25m1／Kg体重(即成人为1000～1500ml／24h)。钠的进入量也应限制，可用5%葡萄糖水或5%葡萄糖和0．25%氯化钠混和液。 4、利尿剂 用利尿剂处理肺水肿。依他尼酸与呋塞米可改变血管内渗透压，使肺水肿液回收。临床上应用利尿剂后亦常见到动脉血氧提高。使用利尿剂者必须收缩压维持在10．64kPa以上才有效。血容量不足病例在大量利尿后会突然产生低血压。这类病例应给氯化钙以增加心输出量，或给全血、血细胞以恢复血容量，晶体液亦宜少给以防肺水肿复发。Murray推荐首次剂量依他尼酸50mg或呋塞米40mg静脉注射，如无改变或仍有肺水肿可隔12小时重复1次。 5、皮质激素 Petey和Fischer认为大量应用皮质激素可以改善对辅助呼吸的反应。使用的剂量可以与脓毒性休克的治疗相比拟，甲泼尼龙每日30mg／kg体重。激素具有抗炎症性能，它还有抗血小板粘着作用。激素可以减轻脑水肿，但对肺水肿的改善激素不能起主要作用，控制肺水肿主要依赖控制呼吸与快速利尿。 6、其他治疗方法 大多数作者不主张静脉内应用乙醇、肝素、右旋糖酐40以治疗脂肪栓塞。 乙醇具有抑制脂蛋白-脂酶的作用，可以降低血中游离脂肪酸的含量，但动物实验和临床应用结果并不能说明其有效。 肝素的作用比较复杂，它可以降低血中乳糜微粒的数量。但小剂量肝素反可激活脂蛋白-脂酶，使血中游离脂肪酸含量上升。脂肪栓子直径约：0～40μm，没有证据可以证实肝素能廓清如此大粒的脂肪。而游离脂肪酸的释放反可引起一系列连锁反应。由于临床上与药理学有冲突，故不宜用肝素来治疗脂肪栓塞综合征。 右旋糖酐40可以减少红细胞凝集，降低血液粘度与降低血容量。在低血容量情况下使用右旋糖酐40可以引起急性肾功能衰竭，不宜用于治疗脂肪栓塞综合征。 7、有肺部感染时，使用敏感抗生素。 8、有充血性心力衰竭与心律不齐者用洋地黄类。 9、支气管痉挛有呼吸道阻力时可用支气管扩张剂。 | ||||||||||||||||||||||||||
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